心肌炎的就医

齐鲁

当患者在出现上呼吸道感染、腹泻等病毒感染症状后，3周内出现一系列心脏异常表现，如重度乏力、心悸、胸闷、气短、胸痛、头昏、甚至晕厥等症状，应警惕心肌炎可能，需尽快就医。

就诊科室

本病主要于心血管内科进行诊治，部分患者病情危急，需急诊就诊，此外，由于本病患者前期可出现上呼吸道感染或腹泻等情况，有时会就诊于发热门诊、呼吸内科、感染科等。

心血管内科（心内科）：出现心悸、胸闷、胸痛、呼吸困难、下肢水肿等时。

急诊科：出现晕厥、严重呼吸困难、胸痛等紧急情况，需立即就诊，及时拨打急救电话。

相关检查

一般体格检查：医生会询问症状、病史、心脏听诊等。

心电图：可发现心律失常、心电图ST-T改变等症状。

X线检查：可检测心脏的形态学变化。大部分患者心影不大；部分患者可发现心影扩大；左心功能不全者可有肺淤血及肺水肿征象；心包积液者可出现心影烧瓶样改变。

超声心动图：可以判断是否有心脏扩大、室壁厚度及运动情况、心脏收缩功能、心包积液等。

实验室检测：心肌炎患者会出现肌钙蛋白（T或I）、肌酸激酶同工酶（CK-MB）升高，红细胞沉降率增快，C-反应蛋白等非特异性炎症指标升高表现。同时，B型利钠肽（BNP）或 N末端B型利钠肽原（NT-proBNP）水平还可提示患者心功能受损程度。

冠状动脉造影：对临床疑似心肌炎，但心电图有缺血或梗死改变，或年龄较大需排除急性心肌梗死的患者，应行冠状动脉造影以明确诊断。

心脏磁共振成像：该检查对于心肌炎的诊断具有较大价值。典型表现为钆延迟增强，扫描可见心肌片状强化。

病毒血清学检测：病毒血清学检查有助于早期诊断，有条件时可行病毒基因检测，有助于明确病原体。

心内膜心肌活检：心肌活检目前仍是心肌炎诊断的金标准。由于是有创检查，一般不作为常规检查，但对于病情急重、治疗反应差、原因不明的患者，有助于病情及预后的判断。

心肌炎的检查安排及判断对专业要求非常高，这均需要专业医生指导和解读。

诊断标准

病毒性心肌炎诊断标准

第一部分：病史与体征

在上呼吸道感染、腹泻等病毒感染后3周内出现异常心脏表现，如重度乏力、胸闷、 头昏等症状。医生检查可能会发现：心尖第一心音明显减弱、舒张期奔马律、心包摩擦音、心脏扩大、充血性心力衰竭或阿-斯综合征等。

第二部分：感染后3周出现心脏相关异常

上述感染后3周内新出现下列心律失常或心电图改变

窦性心动过速、房室传导阻滞、窦房阻滞或束支阻滞。

多源、成对室性早搏，自主性房性或交界性心动过速， 阵发或非阵发性室性心动过速，心房或心室扑动或颤动。

二个以上导联ST段呈水平型或下斜型下移＞0.01mV 或ST段异常抬高或出现异常Q波。

第三部分：心肌损伤的参考指标

病程中血清心肌肌钙蛋白I或肌钙蛋白T（强调定量测定）、肌酸激酶同工酶（CK-MB）明显增高；

超声心动图显示心腔扩大或室壁活动异常，和（或）核素心功能检查证实左室收缩或舒张力功能减弱。

第四部分：病原学依据

在急性期从心内膜、心肌、心包或心包穿刺液中检测出病毒、病毒基因片段或病毒蛋白抗原；

病毒抗体阳性，须根据不同检测方法进行判断；

病毒特异性lgM阳性（按各实验室诊断标准，需在严格质控条件下）。如同时在患者血中检测出肠道病毒核酸，则更支持患者有近期病毒感染。

对同时具有上述第一部分、第二部分中任何一项、第三部分任何两项，并且在排除其他原因所致心肌疾病后，临床上可诊断急性病毒性心肌炎。如果同时具有第四部分中第一项者，则可从病原学上直接确诊急性病毒性心肌炎；如果仅具有第四部分中第二、三项者，在病原学上只能拟诊为急性病毒性心肌炎。

如患者同时伴随有阿-斯综合征发作、充血性心力衰竭伴或不伴心肌梗塞样心电图改变、心源性休克、急性肾功能衰竭、持续性室性心动过速伴低血压或心肌心包炎等一项或多项表现， 可诊断为重症病毒性心肌炎。

如仅在病毒感染后3周内出现少数早搏或轻度T波改变，医生一般不会轻易诊断为急性病毒性心肌炎。

对难以明确诊断者，医生会安排长期随访，有条件时会建议做心内膜心肌活检进行病毒基因检测及病理学检查。

暴发性心肌炎诊断标准

暴发性心肌炎临床表现发展快、病情危重、直接危及生命。医学上一般将暴发性心肌炎定义为急骤发作且伴有严重血液动力学障碍的心肌炎症性疾病，医生进行诊断时会结合患者临床表现、实验室及影像学检查综合分析。

当出现发病突然，迅速出现严重的血液动力学障碍（晕厥、猝死）、实验室检测显示心肌严重受损、超声心动图可见弥漫性室壁运动减弱时，即可临床诊断暴发性心肌炎。

鉴别诊断

应注意排除甲状腺功能亢进症、二尖瓣脱垂综合征、冠心病（如急性心肌梗死）、应激性心肌病（Takotsubo综合征）及影响心肌的其他疾患如结缔组织病、代谢性疾病以及克山病等。